(Alvaro Campana*, Irma Godoy**, Marina Okoshi*)
* Disciplina de Clínica Médica Geral
** Disciplina de Pneumologia
APARELHO RESPIRATÓRIO
Informações a respeito das condições do aparelho respiratório podem ser obtidas antes do exame físico, por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de diversos sintomas relacionados a alterações anatômicas ou funcionais deste aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou que estão relacionadas a problemas do aparelho respiratório, como: tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento de dedos e presença de adenomegalias.
O exame físico do tórax é realizado com o tórax desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas e cuidando-se que o posicionamento do paciente permita a observação de todo o segmento. Geralmente, isto é feito com o paciente sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nesta posição. Se isto for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbito lateral; em primeiro lugar, examina-se o hemitórax que está acima e, após troca de decúbito, o outro lado.
O exame físico do tórax inclui as quatro técnicas clássicas: inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subseqüentemente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Este estudo comparativo é utilizado na inspeção, palpação, percussão e ausculta e constitui manobra muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.
1. LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
A superfície do tórax é dividida em regiões através de linhas imaginárias. Isso permite que as alterações torácicas sejam descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo-se sempre à região do tórax onde elas são observadas.
1.1. Linhas
As linhas divisórias da face anterior do tórax são:
• Linha vertical: Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
• Linhas horizontais: a primeira é aquela traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Para se identificar esta articulação, é necessário localizar, no esterno, a junção manúbrio-esternal (ângulo de Louis), que fica ao nível da segunda articulação condroesternal. Esta articulação serve, portanto, como reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se continua até a região axilar.
As linhas divisórias da face lateral do tórax são:
• Linhas verticais: Axilar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior; Axilar posterior: traçada a partir da prega axilar posterior; Axilar média: inicia-se no côncavo axilar, situando-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
• Linha horizontal: é a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.
Quanto à face posterior do tórax, as linhas divisórias são:
• Linhas verticais: Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras; Linha escapular: traçada ao longo da borda interna da escápula.
• Linhas horizontais: a primeira passa pela borda superior da escápula e a segunda, pela borda inferior da mesma.
1.2. Regiões do Tórax
As regiões da face anterior do tórax são:
• Região esternal: limitada, de cada lado, pelas linhas esternais;
• Região supra-esternal: corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço;
• Região supraclavicular: anteriormente, é limitada pela borda superior da clavícula; posteriormente, pela borda superior do trapézio e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço;
• Região infraclavicular: o limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; medialmente, a região é limitada pela linha esternal e, lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide;
• Região mamária: o limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal e o inferior, a linha que passa pela sexta articulação; o limite interno é a linha esternal e o limite externo, a linha axilar anterior;
• Região inframamária: é delimitada, superiomente, pela linha que passa pela sexta articulação condroesternal e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axilar anterior.
As regiões da face lateral do tórax são:
• Região axilar: os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axilar e o inferior, a linha correspondente à sexta articulação condroesternal;
• Região infra-axilar: também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal e, inferiormente, pela borda costal.
As regiões da face posterior do tórax são:
• Região supra-escapular: superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula e o limite interno é a linha vertebral;
• Região escapular: compreende a região coberta pela escápula;
• Região infra-escapular: o limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula e o inferior, é
a borda costal. O limite interno é a linha vertebral e o externo, a linha axilar posterior;
• Região interescápulo-vertebral: é a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. Limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
2. INSPEÇÃO DO TÓRAX
2.1. Inspeção Estática - Consiste na observação visual, como se o tórax não apresentasse movimentos respiratórios.
I. Descrição do tegumento, tecido celular subcutâneo, musculatura, ossos e articulações:
• Pele e suas alterações;
• Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
• Presença e localização de fístulas;
• Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
• Presença de edema;
• Presença de atrofias musculares;
• Alterações ósseas e articulares.
II. Forma do tórax:
• Tórax Normal: O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros anteroposterior e o laterolateral de 1:2.
• Tórax Patológico: O tórax globoso é a forma mais comum de tórax patológico. Neste, ocorre aumento do diâmetro anteroposterior. A forma globosa, em geral, decorre da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias, devida ao aumento na resistência ao fluxo aéreo ou à perda da retração elástica pulmonar.
Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns, são:
• Tórax em peito de pombo: é a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente;
• Tórax escavado: neste tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o mesmo;
• Tórax cifoescoliótico: é decorrente de anormalidades das curvaturas da coluna torácica, que podem ser predominantemente laterais (escoliose), posteriores (cifose) ou uma combinação das duas (cifoescoliose).
III. Simetria do tórax
Observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Notar a presença de retrações ou abaulamentos e registrar a região que ocupam e qual a sua extensão.
2.2. Inspeção Dinâmica:
I. Freqüência respiratória
A medida da freqüência respiratória faz parte da inspeção dinâmica; a maneira de medi-la já foi descrita no exame físico geral.
II. Ritmo Respiratório
• Ritmo normal: é o ritmo em que os movimentos respiratórios são regulares, não existindo pausa entre eles.
• Ritmo de Cheyne-Stockes: consiste de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios, alternando com períodos de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo); é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais.
• Ritmo de Kussmaul: é o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.
• Ritmo de Biot, em que os movimentos respiratórios são irregulares em freqüência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre em presença de grave sofrimento cerebral.
III. Expansibilidade torácica
Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer patologia que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilatórios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
IV. Uso da musculatura acessória da respiração
Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente observa-se o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e "serratus").
V. Respiração paradoxal
Normalmente, a expansão do gradeado costal ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, devida à ação dos músculos inspiratórios, com descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
Pode-se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundários à instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fratura múltipla de arcos costais).
VI. Retrações inspiratórias
• Tiragem: é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra-esternal e supra-claviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica dificuldade na expansão pulmonar, o que leva à diminuição mais acentuada (que o normal) da pressão negativa intrapleural. Pode ocorrer por obstrução brônquica regional, por obstrução traqueal ou brônquica bilateralmente ou por condições associadas à diminuição da complacência pulmonar, tais como: edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral; nas outras condições mencionadas, ela é bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, não se solicitando que o paciente realize inspiração profunda.
• Sinal de Hoover: Observa-se em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro laterolateral do tórax inferior. Desta maneira, o que se observa, à inspiração, é a retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
VII. Cornagem
É a respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar ao nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.
3. PALPAÇÃO DO TÓRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superfície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando-se movimentos circulares, de tal modo a exercer compressão das camadas superficiais do tegumento sobre o gradeado costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
Nesta fase do exame, verificam-se as condições das partes moles e do arcabouço ósseo. Os seguintes ítens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneo e calos ósseos dos arcos costais. Deve-se tomar cuidado de registrar o ponto ou a área em que a alteração foi observada.
3.1. Expansibilidade torácica
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esses movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada do modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
Regiões superiores - A expansão torácica, nestas regiões, ocorre, verticalmente, para cima, e, especialmente, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
Para a face anterior, o médico coloca as mãos, cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se ao nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meio do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. Inicialmente, a expansibilidade é pesquisada durante a respiração normal e, a seguir, em movimentos respiratórios mais profundos que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual nos dois lados do tórax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos, cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se ao nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como anteriormente, em movimentos respiratórios normais e mais profundos.
Regiões inferiores - Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares juntos na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi anteriormente descrita. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos dois polegares, que deve ser simétrico.
Na face posterior, a expansão torácica ocorre, principalmente, no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
3.2. Frêmito tóraco-vocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações, produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito tóraco-vocal.
A palpação é, sempre, realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras "trinta e três".
A pesquisa do frêmito tóraco-vocal é uma manobra comparativa; examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito tóraco-vocal é geralmente mais intenso nas regiões interescápulo-vertebral e infraclavicular direitas. Isto ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em conseqüência, o frêmito tóraco-vocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito tóraco-vocal.
Exemplos: presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
3.3. Outros frêmitos
A presença de secreção em grandes vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Estas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito tóraco-vocal. O frêmito pleural é mais freqüentemente percebido nas regiões inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção do frêmito.
4. PERCUSSÃO DO TÓRAX
O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica, que se transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
As estruturas que constituem o tórax normal são: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido dentro dos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Este som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, tecido subcutâneo, mama e músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
Existindo exagero na quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isto pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (exemplo: enfisema) e, unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nestas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
Se a relação ar/ tecido está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido como, por exemplo, o fígado. Isto ocorre nas seguintes situações:
• Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (exemplo: pneumonia);
• Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aérea; nesta situação, ocorre colabamento desta região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
• Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural).
O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
Técnica - Apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda à parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado à parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não se abafar o som. A percussão não pode ser muito forte, nem muito fraca e o movimento da mão direita deve ocorrer ao nível do punho, mantendo-se o braço e antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
A percussão também é um procedimento comparativo; examinam-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral e anterior.
Durante esta técnica, avaliam-se, também, os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isto, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base, até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em expiração forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo para realizar inspiração profunda e verifica-se a mudança do limite pulmonar. A variação mínima é, geralmente, de 3 a 5 centímetros.
Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se usualmente ao nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, ao nível do quinto espaço intercostal direito.
Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão; nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5 cm de profundidade a partir da parede torácica.
5. AUSCULTA DO TÓRAX
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
Nas últimas décadas, houve declínio de seu prestígio devido ao desenvolvimento de exames complementares, como radiografias, ultrassom e tomografia computadorizada e à confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações em pacientes com doença intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforço visando a padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes progressos tecnológicos permitiram analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais com a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
Técnica - O paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinador muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posterior, anterior e lateral.
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes: por esta razão, quando examinamos o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do outro lado.
5.1. Os sons da respiração
São três os sons normais da respiração: som bronquial, broncovesicular e o murmúrio ou som vesicular:
• Som bronquial - Normalmente audível sobre as grandes vias aéreas intratorácicas, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa e, depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
• Som broncovesicular - Normalmente, pode ser ouvido nas regiões infra e supra-claviculares e nas regiões supra-escapulares. A inspiração e a expiração têm duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. Não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
• Murmúrio vesicular - Audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que a expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidades na localização destes sons.
5.2. Origem dos sons da respiração
O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado provavelmente em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fontes e mais centrais que os bronquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição de ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica e a expiração tem origem, pelo menos em parte, mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional.
A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença de ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural, pneumotórax, espessamento pleural). Quando estas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular está abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. A geração das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecida e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons. Como já dito anteriormente, no indivíduo normal, o som bronquial somente é audível sobre a traquéia intratorácica. Quando auscultado na caixa torácica, representa provavelmente a transmissão, melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isto ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nesta condição, a transmissão, à periferia, dos sons que dão origem ao som bronquial, está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, na presença de consolidação pulmonar, é necessário que a mesma não seja muito profunda em relação à parede torácica, para que sejam detectadas alterações à ausculta.
O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta a partir de diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica, a freqüência e a profundidade da respiração e outros fatores, que contribuem para sua grande variação individual.
5.3. Ruídos respiratórios anormais
O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios.
Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, quando presentes, em respirações sucessivas, eles revelam uma anormalidade de base. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.
I. Sons contínuos
O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas, sim, que o som dura 250 milissegundos ou mais dentro deste ciclo. Esta distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Estes sons apresentam caráter musical.
Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.
Os sons acima podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou expiração, ser localizados ou difusos e em pequena ou grande quantidade; todas estas características devem ser registradas.
Os roncos e sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas, quase no ponto de fechamento e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou como sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras destes ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea e nem do mecanismo básico pelo qual ela foi estreitada. Em conseqüência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, principalmente os sons mais agudos - sibilos e, portanto, são mais audíveis ao nível da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, freqüentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, há freqüentemente alteração de sua intensidade após tosse e expectoração.
Independente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isto ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.
II. Sons Descontínuos
Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, portanto, não têm qualidade musical.
São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração, são agudas e pouco intensas e as crepitações grossas têm maior duração, são graves e mais intensas.
Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente, por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. O mecanismo menos aceito para a gênese destes sons é a ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas.
São mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, o que se deve, em parte, ao peso do pulmão. Esta situação facilita o fechamento das vias aéreas nestas regiões, durante a expiração.
Quanto mais proximal for a pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerão a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitações grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finas.
Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração e sua gênese não está bem definida.
Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração.
Em indivíduos normais, a expiração forçada, até volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura destas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem às crepitações finas porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, neste volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena.
As condições patológicas mais freqüentemente associadas à presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração. Exemplos: fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar.
O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, tais como bronquiectasias e bronquite crônica. As crepitações auscultadas devem ser registradas, anotando-se o tipo, localização e quantidade.
Ruídos respiratórios associados exclusivamente à secreção nas vias aéreas não estão bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
5.4. Ausculta da voz
Consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras "trinta e três" em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, é sempre um exercício comparativo.
Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nesta situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que a descrita para o frêmito tóraco-vocal.
Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isto pode dar origem a som em que cada sílaba de cada palavra é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada torna-se de intensidade diminuída.
Para descrever estas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.
5.5. Atrito Pleural
A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando estes se tornam inflamados. Este som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.
BIBLIOGRAFIA
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FONTE: http://www.emv.fmb.unesp.br/material_estudo/pneumologia/sindromes_pp/exmtorax.asp
Os músculos responsáveis pela respiração, nas mulheres, precisam trabalhar mais do que nos homens, deixando-as sem ar com mais frequência após exercícios físicos ou em consequência de alguma doença respiratória como a bronquite, segundo um estudo realizado na Universidade McGill, no Canadá. 
