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Matricula: De 09 a 13/08/2010 (Informações)

Início das aulas: A partir de 23/08/2010

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Especialização - Direito e gestão em saúde
Especialização - Unidade de terapia intensiva adulto para enfermeiros
Especialização - Auditoria, regulação e gestão em saúde
Especialização - Farmacologia clínica
Especialização - Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto
Especialização - Gestão de Pessoas em Saúde
Especialização - Gestão e assistência de Enfermagem em Neonatologia
Especialização - Pedagogia hospitalar
Especialização - Gestão de Pesquisa Clínica
Especialização - Psicologia Hospitalar

 

Technorati Marcas: Mestrado,Pós-Graduação,Cursos.

Fonte: http://www.santacasabh.org.br/topo/noticias.asp?id=671

Uso de irrigação nasal com solução salina

 

Autora: Dra. Laurie Barclay

Publicado em 11/30/2009

Um artigo de revisão, publicado no American Family Physician oferece orientações sobre o uso, no ambiente da prática de família, da irrigação nasal com solução salina como uma terapia adicional para condições do trato respiratório superior.

“Condições do trato respiratório superior, como a rinossinusite crônica e aguda, infecções virais do trato respiratório superior (IVTRS) e rinite alérgica, são transtornos comuns que afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes”, escreve David Rabago, médico, e Aleksandra Zgierska, médica, PhD, da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, em Madison.

“A irrigação nasal com solução salina é uma terapia adicional para condições respiratórias, provavelmente originada da tradição médica ayurvédica. Seu uso, incluindo as indicações, soluções, e dispositivos de administração, foram primeiramente descritos na literatura médica no início do século 20”.

A irrigação com solução salina banha a cavidade nasal com soro fisiológico líquido ou em spray ao instilá-lo em uma narina, permitindo a drenagem da outra. Técnicas utilizando dispositivos de administração disponíveis nas farmácias incluem a baixa pressão positiva fornecida por um spray ou garrafa de esguicho, ou pressão baseada na gravidade utilizando um pote Neti ou outra vasilha com um bico nasal.

Normalmente, as soluções salinas utilizadas são a de 0,9% a 3%, mas a salinidade ótima, o pH e a temperatura são desconhecidos, e podem variar de acordo com a preferência do paciente.

A irrigação nasal com soro fisiológico líquido pode ser útil para controlar os sintomas da rinossinusite crônica que persistem por 12 semanas ou mais, e essa é a indicação mais comum desse procedimento.

Em um estudo incluído na revisão Cochrane, o uso diário de soro fisiológico líquido a 2%, mas não em spray, além do tratamento de rotina foi associado a uma redução de 64% na gravidade global dos sintomas, em comparação ao tratamento de rotina somente. Esses pacientes também apresentaram melhorias significativas na qualidade de vida específica para a doença em 6 e 18 meses.

Para o manejo dos sintomas associados à rinite alérgica leve a moderada e às infecções agudas do trato respiratório superior, evidências apoiando o uso da irrigação nasal com solução salina líquida ou em spray são menos conclusivas.

Uma variedade de outras condições, como rinite da gravidez e rinossinusite aguda, pode responder à irrigação nasal com solução salina, de acordo com as diretrizes de consenso que recomendam o seu uso nessas condições.

“O mecanismo exato da ação da irrigação nasal com solução salina é desconhecido”, escrevem os Drs. Rabago e Zgierska. “Uma possibilidade é que a quebra da função protetora da mucosa exerce um papel nas condições respiratórias superiores. A irrigação nasal com solução salina pode melhorar a função da mucosa nasal através de vários efeitos fisiológicos, incluindo a limpeza direta; remoção de mediadores inflamatórios e melhora da função mucociliar, como sugerido pelo aumento da frequência de batimento ciliar”.

Modificações das técnicas e ajustes na salinidade podem ajudar a evitar efeitos adversos menores da irrigação nasal com solução salina, como uma sensação de desconforto e nervosismo na primeira vez que o método é utilizado. O soro fisiológico, líquido ou em spray, é associado a efeitos adversos semelhantes.

Nos pacientes que usam a irrigação nasal com solução salina, menos de 10% reportaram efeitos adversos. Esses podem incluir uma sensação auto-limitada de plenitude auricular, ardor da mucosa nasal e, raramente, epistaxe. Nenhum evento adverso grave foi reportado.

Contra-indicações da irrigação nasal com solução salina incluem trauma facial incompletamente curado, visto que o soro fisiológico pode potencialmente vazar para outros planos ou espaços teciduais; e condições associadas a um aumento do risco de aspiração, como tremor de intenção significativo ou outros problemas neurológicos ou musculoesqueléticos.

Recomendações clínicas

As principais recomendações clínicas para a prática, e seu respectivo nível de evidência, são as seguintes:

• Para os sintomas de rinossinusite crônica, a irrigação nasal é uma terapia adicional efetiva (nível de evidência A).
• Evidências limitadas sugerem que a irrigação nasal pode ser um tratamento adjunto efetivo dos sintomas de rinite alérgica ou irritativa, dos sintomas de infecções virais do trato respiratório superior, e do tratamento pós-operatório da cirurgia endoscópica dos seios (nível de evidência B).
• Outras condições para as quais a irrigação nasal foi recomendada são: rinite da gravidez leve a moderada, rinossinusite aguda, sarcoidose sinonasal, e granulomatose de Wegener (nível de evidência C).

“Os pacientes com indicações apropriadas devem ser considerados para um ensaio de irrigação nasal com solução salina”, concluem os Drs. Rabago e Zgierska. “As técnicas de irrigação nasal com solução salina são facilmente ensinadas em ambientes de tratamento primário. Os pacientes identificaram métodos de educação efetivos (por exemplo: prática observada, apostilas para os pacientes) como a chave para uma iniciação e manutenção bem sucedidas”.

Os autores da revisão não declararam quaisquer relações financeiras relevantes.

Am Fam Physician. 2009;80:1117-1119.

Informação sobre a autora: Dra. Laurie Barclay, revisora e escritora freelance da MedscapeCME.

Fonte:

Compromisso do Intensivista – Um Tributo

        

Nós, intensivistas, comprometemo-nos a exercer a nossa profissão baseada nos preceitos do códigos de ética.

Devemos ser profissionais qualificados para atendermos os pacientes graves em qualquer circunstância e idade.

Temos um compromisso  em desenvolver, com o amparo da tecnologia, o melhor de nós.

Nenhum paciente em condições críticas deixará de ter o nosso socorro.

Reconhecemos que o intensivismo é, antes de tudo, a presença, a dedicação e a vontade de superar a morte.

Sabemos que o intensivismo é antes de tudo a vontade de trazer a vida.

A cada caminho que traçarmos nas UTIS, não esqueceremos os preceitos que norteiam a dignidade humana, ou seja, o amor ao próximo, o respeito à pessoa e às suas vontades.

Somos intensivistas porque entendemos que somos capazes de estarmos atuando nos momentos de maior angústia e sofrimento humano.

Nossas conquistas ultrapassam o físico, transcendem a glória das vitórias.

Sempre estaremos, no acolher dos braços, com o paciente e sua família.

Em nosso ato, fazemos da especialidade intensiva o encanto sonhar.

Nas UTIs as luzes não se apagam.

Nas UTIs não há desamparo, todos num momento e em um só tempo definimos a esperança .

Mas, mesmo na despedida, estenderemos a mão amiga, cumpriremos nosso dever para jamais abandonarmos a quem agoniza.

Nossa honra baseia-se no juramento, na conduta e compromisso em ser para sempre o verdadeiro intensivista.

 

 

"Compromisso do Intensivista" - Dedicado a todos profissionais envolvidos com o paciente crítico.

(Ferrari D.)

     

Fonte:

[HTML] – Portal da Medicina Intensivista

Abreviaturas Comuns na UTI

AIT - Ataque Isquêmico Transitório

AVCH - Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

AVCI - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

BAVT - Bloqueio Átrio Ventricular Total

BCP - BroncoPneumonia

BIA - Balão Intra Aórtico

CAPD - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua

CC - Centro Cirúrgico

CCA - Centro Cirúrgico Ambulatorial

CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CEC - Circulação Extra Corpórea

CIVD - Coagulação Intravascular Disseminada

CPAP - Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas

DA - Descendente Anterior

DB - Descompressão Brusca

DC - Débito Cardíaco

DM - Diabetes Mélitus

DPI - Diálise Peritoneal Intermitente

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

EAP - Edema Agudo de Pulmão

ECG - EletroCardioGrama

EEG - EletroEncefalograma

EH - Encefalopatia Hepática

FA - Fibrilação Atrial

FAF - Ferimento por Arma de Fogo

FC - Frequência Cardíaca

Fio2 - Fração Inspirada de O2

FR - Frequência Respiratória

FV - Fibrilação Ventricular

HA - Hipertensão Arterial

HD - Hipótese Diagnóstica

HDA - Hemorragia Digestiva Alta

HDB - Hemorragia Digestiva Baixa

HMA - História da Moléstia Atual

HSA - Hemorragia Sub Aracnóidea

IAM - Infarto Aguado do Miocárdio

IC - Índice Cardíaco

ICC - Insuf. Cardíaca Congestiva

ICO - Insuf. Coronariana

IM - IntraMuscular

IOMS - Insuf. Orgânica de Múltiplos Sistemas

IOT - Intubação OroTraqueal

IRA - Insuf. Renal Aguda

IRC - Insuf. Renal Crônica

IrpA - Insuf. Respiratória Aguda

IS - Índice Sistólico

IV - IntraVenoso

LPA - Lesão Pulmonar Aguda

MP - MarcaPasso

MRCP - Manobra de Ressuscitação Cárdio Pulmonar

MV - Murmúrio Vesicular

O2d - Oxigênio disponível

OAA - Obstrução Arterial Aguda

OAP - Obstrução Arterial Periférica

PAM - Pressão Arterial Média

PAP - Pressão da Artéria Pulmonar

PCP - Percussão Claro Pulmonar

PCR - Parada Cárdio Respiratória

PEEP - Pressão Final Expiratória Positiva

PFC - Plasma Fresco Congelado

PIC - Pressão Intra Craniana

PIM - Pós Infarto do Miocárdio

POAP - Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar

POI - Pós Operatório Imediato

POT - Pós Operatório Tardio

PSV - Ventilação com Pressão de Suporte

PVC - Pressão Venosa Central

QD - Queixa e Duração

RHA - Ruído Hidro Aéreo

RM - Revascularização do Miocárdio

RVP - Resistência Vascular Pulmonar

RVS - Resistência Vascular Sistêmica

SaO2 - Saturação de Hb arterial

SARA - Síndrome de Angústia Respiratória Aguda

SC - SubCutâneo

SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

SNE - Sonda NasoEnteral

SNG - Sonda NasoGástrica

SvO2 - Saturação da Hb da mistura a.pulmonar

TC - Tomografia de Crânio

TCE - Traumatismo Crânio Encefálico

TP - Tempo de Protrombina

TSV - Taquicardia Supra Ventricular

TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado

TV - Taquicardia Ventricular

TVP - Trombose Venosa Profunda

VCV - Ventilação Contolada a Volume

VM - Volume Minuto

VO2 - Consumo de O2


_________________________________
Fonte: [HTML] Portal de Medicina Intensiva.

Parâmetros e valores de referência

Dependendo da literatura consultada, pode haver alguma variação. 

 

DADOS VITAIS

• FC: 60 – 100 b.p.m.
• FR: 12 – 20 i.p.m.
• Temperatura: 36,5 oC
• PA: 120/80 mmHg

 

     Classificação da hipertensão em adultos maiores de 18 anos:

PAD (mm/Hg)  PAS (mm/Hg)    Classificação

< 85                   < 130            Normal

85-89                  130-139        Normal Limítrofe

90-99                  140-159        Hipertensão Leve (estágio 1)

100-109              160-179        Hipertensão Moderada (estágio 2)> 110                 > 180           Hipertensão Grave (estágio 3)

< 90                    > 140           Hipertensão Sistólica Isolada

 

• PIC: < 10mmHg
• PIC crítica: > 25mmHg
• PVC (Pressão Venosa Central): 3 – 15 cmH2O

 

GASOMETRIA ARTERIAL

• pH: 7,35 – 7,45
• PaCO2: 35 – 45 mmHg (4,7 a 6 kPa)
• PaO2: 80 – 100 mmHg (10,7 a 13,3 kPa) => (102 – idade/3)
• HCO3-: 22 – 26 mmol/L
• BE: –2 a +2

 

• SatO2 (arterial): 96-100%
• PEEP fisiológica: 5
• VMO (Vol. Mín. Oclusão do cuff): 20 – 25 mmHg

 

• Oxigenoterapia: (FiO2 em %)
  • Ar ambiente: 21%
  • 1L = 24%
  • 2L = 28%
  • 3L = 32%
  • 4L = 36%
  • 5L = 40%
  • 6L = 44%

Em DPOCs:

 

SatO2: 90 a 93%

PaO2: 60 – 70 mmHg

O2: máx 2 a 3 L/min

 

HEMOGRAMA

                                  Mulheres                         Homens

• Hemácias:        3,9 a 5,3                          4,5 a 5,9 x10^6/µl**
• Hemoglobina     12 a 15,5                        14 a 18 g/dL
• Hematócrito      37 a 46                           39 a 54 %
• VCM *1:           82 a 96                           83 a 98 fl
• HCM *2:           28 a 32                           28 a 32 pg
• CHCM *3:         31 a 35                           31 a 35 %
• RDW *4:          11 a 14                            11 a 14 %
• Plaquetas:        150 a 400                        150 a 400 x10^3/µl

 

• Monóxido de carbono: Menos de 5% da hemoglobina total
• Volume sanguíneo: 8,5 - 9,1% do peso corpóreo
• PCR (Proteína C-reativa) *5: 0,4 a 0,5 mg/dL

 

** µl = microlitro de sangue

*1) VCM - O volume corpuscular médio: é a média dos volumes das hemácias.

A interpretação dos valores do VCM leva ao diagnóstico do tipo de anemia, classificando-as em:

• Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl
• Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
• Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl

*2) HCM - Hemoglobina corpuscular média é a quantidade de hemoglobina (hb) presente nas hemácias. HCM = (Hemoglobina* 10)/Nº de hemácias

*3) CHCM - Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média. CHCM = HCM/VCM

*4) RDW - Red Cell Distribution Width é um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho) de hemácias.

*5) PCR- Proteína C-Reativa: é uma proteína produzida pelo fígado em resposta às citocinas, e é responsável por amplificar
a resposta imune, aumentando a lesão tecidual. É considerada um importante marcador para a inflamação.

 

LEUCOGRAMA:

• Leucócitos: 4 a 10 x 10^3/µl // 5.000-10.000 por 1 mm³ 
• Diferencial
  • Neutrófilos bastonados (neutrófilos jovens) - 2-6%
  • Neutrófilos segmentados (maduros) - 60-70%
  • Neutrófilos totais: 40 a 80% // 1800 - 8000/mm3
  • Eosinófilos : 1-4%
  • Basófilo : 0-1%
  • Monócito: 2-8%
  • Linfócitos : 25-40%

 

• Sódio: 135 - 145 mmol/L
• Potássio: 3,5 - 5,5 mmol/L
• Cloreto: 98 - 106 mEq/L
• Cálcio: 8,5-10,5 mg/dL (discretamente mais elevado em crianças)
• Ferro: 60 - 160 µg/dL (mais elevado em homens)
• Capacidade de ligação do ferro: 250 - 460 µg/dL

 

• Uréia: 16 - 40 mg/dL
• Ácido Úrico: 2,5 - 7,4 mg/dL
• Creatinina: 0,6 - 1,2 mg/dL
• Creatina cinase (CK ou CPK):
  • Homem: 38-174 unidades/L
  • Mulher: 96-140 unidades/L
• Osmolaridade (OSM) Sérica Efetiva: 285 - 300 mOsm/KgH₂O
• OSM Urinária Efetiva: 50 - 1400 mOsm/KgH₂O
• Atividade de renina (plasma): 0,51 - 2,64 ng/mL/h (deitado)
• Aldosterona (plasma): 01 - 16 ng/dL (deitado)
• Cortisol (plasma): 10 - 90mcg/dL
• Metanefrina (urina): < 0,30mg/g (metanefrina/creat)
• Clearance creatinina: > 90 ml/min/1,73m²
• Sódio (urina): Variável (mmol/L)
• Potássio (urina): Variável (mmol/L)
• Microalbuminúria < 30mg/24h

 

• Glicose:
  • Jejum: 70 - 110 mg/dL  (mín. 8h de jejum)
  • 2h após (dextrosol) ingestão de glicose: < ou = 140 mg/dL
    • 140 à 200mg/dl = intolerância à glicose
    • > 200mg/dl = DM

 

• Lactato (ácido lático) Venoso: 4,5 - 19,8 mg/dL
• Lactato (ácido lático) Arterial: 4,5 - 14,4 mg/dL
• Desidrogenase lática: 50-150 unidades/L

 

• Colesterol TOTAL:
  • Menos de 29 anos: < 200 mg %
  • 30 a 39 anos: < 225 mg %
  • 40 a 49 anos: < 245 mg %
  • > 50 anos: < 265 mg %
• HDL:
  • Homens: 30 a 70 mg %
  • Mulheres: 30 a 90 mg %
• LDL:
  • 50 a 190 mg % (homens e mulheres)

 

Os riscos de doença cardiovascular relacionados aos índices dos níveis de lipídios no sangue são:

Colesterol < que 200 mg % e HDL Colesterol > que 34 mg %:

Se não houver outros fatores de risco, a chance de doença cardiovascular é relativamente pequena. Essa pessoa deve repetir os exames a cada 5 anos e deverá seguir as recomendações para prevenir as doenças cardiovasculares.

Colesterol < que 200 mg % e HDL Colesterol > que 35 mg %.

Primeiro, deve verificar o LDL Colesterol e falar com o seu médico sobre qual a conduta a seguir. Segundo, controlar os outros fatores de risco e terceiro, aumentar a sua atividade física.

Colesterol entre 200 e 239 mg % e HDL Colesterol > que 34 mg % e menos do que 2 fatores de risco.

Essa situação pode duplicar as chances de ter doença cardiovascular. Os incluídos nesse grupo devem primeiro corrigir os outros fatores de risco; segundo, controlar o colesterol a cada dois anos e terceiro, basicamente, procurar modificar a sua dieta e aumentar sua atividade física. Nem todas as pessoas que têm esses níveis estão realmente ameaçadas de doença cardiovascular. Fale com o seu médico a respeito disso.

Colesterol total de 200 a 239 mg %, HDL Colesterol < que 35 mg % e mais do que 2 fatores de risco.

Nesse caso a pessoa pode ter uma chance dobrada de doença cardiovascular assim como as pessoas com menos de 200 mg %. Deverá verificar o LDL Colesterol e falar com o seu médico, que o orientará sobre os controles e as medidas a seguir. Também deverá controlar os outros fatores de risco, corrigir a dieta e aumentar a atividade física.

Colesterol acima de 240 mg %.

O risco de doença cardiovascular é grande e maior ainda, se tiver outros fatores de risco. Deverá verificar o LDL Colesterol e mostrar ao seu médico que vai interpretar os exames. O seu médico irá orientá-lo para reduzir esse e os outros fatores de risco.

 

Fontes:

[HTML] ABC da Saúde: O Colesterol

[HTML] Caso clínico: Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN

[HTML] IOH - Imuno/Hematologia - Dr. Manoel Carlos de Mello Motta Junior.

[HTML] Manual Merk - Apêndice II- Exames Laboratoriais e de Diagnóstico Comuns

[PDF] WEIS, Luciana e cols. O papel da Proteína C Reativa (PCR) na detecção precoce de infecção sistêmica em fumantes - Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (2): 128-131, abr.-jun. 2007.

[HTML] Portal do Coração - Glicemia de Jejum

[HTML] Valores de referência do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Mater Dei

[HTML] Wikipedia (vide referências) – Hemograma

Gasometria: Interpretação e Quando intervir (*)

Ana Cristina Simões e Silva
Professora Assistente Mestre do PED-UFMG

A) INTERPRETAÇÃO

A gasometria consiste na leitura do pH e das pressões parciais de O₂ e CO₂ em uma amostra de sangue. A leitura é obtida pela comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos do gasômetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados. Obviamente, quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de uma gasometria venosa.

As diferenças entre os valores normais dos parâmetros gasométricos do sangue arterial e do sangue venoso são mostrados no quadro abaixo:

É importante ressaltar que o valor de bicarbonato expresso na gasometria não é medido diretamente e sim calculado através da equação de Henderson-Hasselbach, usando os valores de pH e pressão parcial de gás carbônico (PaCO₂) medidos, onde:

pH = pK +

Os distúrbios metabólicos alteram o numerador da equação, através de diminuição (acidose) ou aumento (alcalose) no cálculo da concentração de bicarbonato. Os distúrbios respiratórios interferem com o denominador da equação, elevando (acidose) ou reduzindo (alcalose) a PaCO₂. Os distúrbios metabólicos são compensados, inicialmente, por alterações na PaCO₂ (compensação pulmonar) e, posteriormente, através de mudanças na excreção renal de ácidos e na reabsorção de álcalis (compensação renal). Os distúrbios respiratórios possuem mecanismos mais precários de compensação que dependem, já de início, de mecanismos renais de compensação. Existem algumas regras que podem ser utilizadas para avaliar as respostas compensatórias aos distúrbios ácido-básicos, quais sejam:

1. Não existe compensação total ou supercompensação de um distúrbio;

2. Se a compensação respiratória estiver intacta em um distúrbio metabólico:

• [HCO₃^-] + 15 = últimos 2 dígitos do pH ou
• PaCO₂ = últimos 2 dígitos do pH.

3. Se a compensação metabólica (renal) estiver intacta em um distúrbio respiratório:

• Acidose respiratória aguda: D [HCO₃^-] = 0.1 x D PaCO₂
• Acidose respiratória crônica: D [HCO₃^-] = 0.35 x D PaCO₂
• Alcalose respiratória aguda: D [HCO₃^-] = 0.2 x D PaCO₂
• Alcalose respiratória crônica: D [HCO₃^-] = 0.5 x D PaCO₂

Diante de um distúrbio ácido-básico é sempre importante buscar o diagnóstico etiológico, a fim de que a abordagem terapêutica seja dirigida à causa básica. Existem alguns dados clínicos e laboratoriais que podem auxiliar o diagnóstico do distúrbio ácido-básico

1. História e exame físico;

2. Dados gasométricos (pH, PaCO₂ e HCO₃^-)

• Verificação da consistência matemática entre os parâmetros (vide acima, item ).
• Os mecanismos de compensação não normalizam o pH.

3. Medição de outros eletrólitos:

• Cálculo do intervalo aniônico (anion gap, D AG), que consiste na diferença entre cátions e ânions extracelulares medidos: D AG = Na⁺ - (Cl^- + HCO₃^-) cujo valor deve ser inferior a 12. O intervalo aniônico expressa os ânions não detectáveis pelos métodos convencionais de dosagem.
• A diferenciação entre os distúrbios com AG normal e elevado é importante para sugerir a etiologia do distúrbio e para orientar a abordagem terapêutica.
• Os distúrbios com AG normal sugerem que a perda de bicarbonato associa-se a aumento na reabsorção tubular renal de cloreto (hipercloremia) e, no caso de haver AG aumentado, ânions não mensuráveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) estão compensando o decréscimo do bicarbonato;

         Dosagem da [K⁺] sérica;

        Uréia e creatinina;

        Dosagem dos níveis séricos de fosfato.

4. Verificação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio;

5. Verificação da concentração de sódio em amostra única de urina, que serve para avaliar, indiretamente, a volemia do paciente e os processos de reabsorção tubular renal. A concentração fisiológica de sódio na urina oscila entre 20 e 60 mEq/l. A interpretação desse exame deve ser avaliada simultaneamente à análise do volume urinário e, se possível das osmolaridades sérica e urinária.

O quadro abaixo mostra os parâmetros ácido-básicos em função da idade:

B) QUANDO INTERVIR?

B.1) Acidose metabólica

O distúrbio ácido-básico que mais freqüentemente se observa na prática clínica é a acidose metabólica. Existem algumas controvérsias em relação ao uso de álcalis para a correção desse distúrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a infusão rápida e excessiva de HCO₃^-:

• Hipocalemia
• Sobrecarga de volume
• Hiperosmolaridade
• Perda de minerais (cálcio e fosfato pela diurese)
• Acidose paradoxal do SNC
• Superposição de uma alcalose metabólica devido à participação da reserva alcalina (isso ocorre com mais freqüência nas acidoses com AG aumentado)
• Hipóxia tecidual e catabolismo

No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO₃^-:

• Correção do pH
• Melhora da contratilidade miocárdica
• Aumento da sensibilidade tecidual à insulina
• Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores
• Recuperação do esforço respiratório excessivo.

Dessa forma, a administração de HCO₃^- por via venosa está indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos. É importante, entretanto, que seja avaliada a etiologia da acidose metabólica e feita a abordagem específica. Assim é essencial que sejam corrigidos déficits volêmicos antes da administração de álcalis, pois, muitas com a correção da volemia ocorre compensação da acidose. Porém, vale ressaltar que um pH < 7.10 é ameaçador à vida e exige uma intervenção terapêutica agressiva. A necessidade de álcalis é maior nas acidoses metabólicas com intervalo aniônico (anion gap) normal (ex.: diarréia aguda) em relação às acidoses com intervalo aniônico aumentado (ex.: cetoacidose diabética, IRC).

A infusão de HCO₃^- deve ser realizada por um período de 2 a 6 horas a partir do cálculo:

HCO₃^- a ser infundido = Peso x 0.3 x BE, onde BE corresponde ao déficit de base.

É preferível corrigir inicialmente a metade do déficit de base e repetir a gasometria a fim de evitar complicações decorrentes do uso excessivo do HCO₃^-. A correção empírica da acidose metabólica se justifica somente se o paciente estiver com quadro clínico muito sugestivo de acidose metabólica (intensa hiperventilação, o que corresponde a um pH < 7.02) e for impossível a realização de uma gasometria ou se a gravidade do caso não permitir a espera do resultado da gasometria. Essa correção empírica é feita administrando-se o HCO₃^- na dose de 1 mEq/Kg de peso.

Existem duas soluções de NaHCO₃^- disponíveis: uma delas a 8.4% que contém 1 mEq de HCO₃^-/ml e a outra a 5% contendo 0.6 mEq de HCO₃^-/ml. A solução de NaHCO₃^- a 8.4% é mais comumente disponível. O HCO₃^- deve ser administrado sempre sob a forma de solução isosmótica, sendo assim a solução de NaHCO₃^- a 8.4%, que possui uma osmolaridade de 2000 mOsm/l, deve ser diluída com ABD, produzindo soluções 6:1 (1 parte de NaHCO₃^- com 5 partes de ABD) ou 7:1 (1 parte de NaHCO₃^- com 6 partes de ABD), cujas osmolaridades serão, respectivamente, 333 e 286 mOsm/l. O uso de soluções hipertônicas está justificado durante o atendimento da parada cardiorrespiratória onde se usa 1 mEq/Kg de NaHCO₃^- numa solução contendo 1 parte de NaHCO₃^- e 1 parte de ABD.

B.2) Alcalose metabólica

Para abordar as alcaloses metabólicas é importante a avaliação dos seguintes parâmetros: volemia, pressão arterial, eletrólitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso de ácidos.

Quando a alcalose resulta da administração excessiva de álcalis exógenos, basta a suspensão dessa administração para a normalização do pH. Esse distúrbio ocorrerá com mais freqüência se houver comprometimento da função renal.

Quando a alcalose resulta de perda gástrica excessiva, o distúrbio será corrigido a partir da correção da hipovolemia e da hipocloremia com solução de NaCl a 0.9% (SF) e também pela correção da hipocalemia comumente associada através da administração de cloreto de potássio. A quantidade de cloreto a ser administrada pode ser estimada, à semelhança do sódio, a partir do seguinte cálculo:

Entretanto, na prática, procura-se hidratar o paciente com SF, repor o potássio (vide tratamento da hipocalemia) e, a seguir, repetir a dosagem dos eletrólitos e a gasometria. O uso de diuréticos do tipo inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminação renal do bicarbonato, porém geralmente não são necessários. Da mesma forma, o uso de soluções ácidas (cloreto de amônio, ácido clorídrico ou arginina monoclorídrica) é usualmente desnecessário, uma vez que as medidas anteriores podem corrigir a alcalose na maioria dos casos.

No caso das alcaloses cloreto-resistente, o mais importante é fazer o diagnóstico do distúrbio, podendo-se tratar de uma disfunção endócrina (hiperaldosteronismo) ou defeito enzimático. O tratamento, quando possível deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Vale ressaltar que a maioria desses distúrbios irão se associar à retenção de sódio e à hipertensão.

B.3) Acidose respiratória

O tratamento da acidose respiratória deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Conforme a situação irá incluir todas ou algumas das medidas abaixo:

1. Suporte ventilatório (ventilação mecânica, quando indicada);
2. Broncodilatadores (principalmente em caso de hiperreatividade brônquica);
3. Estimulação do centro respiratório por drogas (comumente feita pelo uso de cafeína ou aminofilina em recém-nascidos com apnéia).

O uso de HCO₃^- deve ser restrito a casos em que a acidemia é tão severa ao ponto de comprometer a performance cardíaca e acentuar o desconforto respiratório. Isso é mais comumente observado em quadros de status asmaticus. Mesmo assim o uso do HCO₃^- deve ser considerado como último recurso terapêutico.

B.4) Alcalose respiratória

É o distúrbio causado pela redução da PaCO₂. É um distúrbio ácido-básico raro na clínica pediátrica e, usualmente de pouca relevância. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio.

 

 

(*) Fonte:

Texto retirado do site de medicina da UFMG.

Página: http://www.medicina.ufmg.br/edump/ped/gasometr.htm

Oxigenoterapia

 

A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia. Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sangüínea.

Ao se elevar a fração inspirada de oxigênio, constata-se aumento da pressão arterial de oxigênio e, conseqüentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos.

Indicação: A oxigenoterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos.

A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes.

Outro índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial.

A saturação venosa de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser considerados.

O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos.

Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia.

Hipoxemia X Hipóxia

Hipoxemia é a deficiência anormal de concentração de oxigênio no sangue arterial (baixa PaO2).

É diferente de hipóxia ou hipoxia, que é a baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão, o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial, como no infarto agudo do miocárdio ou no acidente vascular cerebral.

Sinais de hipóxia:

Respiratórios: taquipnéia, respiração laboriosa (retração intercostal, batimento de asa de nariz), cianose progressiva;

Cardíacos: taquicardia precoce, bradicardia (mais avançada), hipotensão e parada cardíaca;

Neurológicos: inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma.

Sistemas de alto e baixo fluxo

• Sistemas abertos: sem reinalação do gás expirado.
  • Podem ser de baixo ou alto fluxo.
  • Para que se possa usar um desses sistemas, é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro.
  • Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto.

1) O sistema de baixo fluxo: fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 40%, com fluxo de  1 a 6L/min (FiO2 baixa e variável devido à diluição aérea). Há necessidade de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma freqüência respiratória menor que 25 incursões por minuto.

Cateter nasal (com ou sem reservatório):

• Concentração O2 de 25 a 45%;

• Fluxo de 0,5 até 5L/min;

• Sem reinalação;

• Vantagens: fácil colocação, permite que o paciente converse, se alimente;

• Problemas: fluxo inexato, irritação cutânea, vazamentos.

• Contra-indicada em indivíduos que tenham
  respiração predominantemente oral.

• A umidificação só se faz necessária para fluxos maiores do que 4 l/min.

• A FiO 2 teórica e estimada para vários fluxos:
  L/min        FiO 2
  1              24%
  2              28%
  3              32%
  4              36%
  5              40%
  6              44%
  

 

Cateter faríngeo

 

Cateter transtraqueal

• Administração de O 2 diretamente na traquéia, através de um pequeno cateter (1 a 2 mm de diâmetro interno) inserido percutaneamente ao nível do primeiro anel.
• Economia de O 2 de aproximadamente 50% em repouso e 30% durante o exercício, devido ao armazenamento do oxigênio no espaço morto da via aérea superior e traquéia.
• A FiO 2 não varia com o padrão respiratório, e é possível seu uso contínuo, não interferindo na realização das tarefas e nas atividades de
  vida diária.

• A oxigenoterapia pode ser iniciada 2 a 3 dias após a inserção do cateter transtraqueal, sendo necessário um programa de educação e supervisão do paciente.

• Desvantagem: Procedimento invasivo, podendo muito raramente levar à rouquidão, eritema cutâneo , hemoptises, enfisema subcutâneo e formação de rolhas de muco.

Máscara facial simples:

• Devem ser feitas com material transparente, para que se possa detectar facilmente uma regurgitação. É ainda importante que seja maleável, para boa adaptação à face, evitando-se vazamento de ar.

• Oferta fiO2 de 35 a 50%;

• Fluxo deve de a 5 a 12L/min;

• Fluxo inferior a 5L/min = reinalação de CO2 contido no reservatório da máscara.

• Deve ser retirada para alimentação, menor conforto, claustrofobia.

 

Máscara com reservatório de oxigênio

• O2 armazenado em reservatório e liberado durante as inspirações do paciente;

• Oferece fiO2 maiores com fluxos menores;

• Válvula bidirecional com reinalação: (poupa fluxo)

  • – Concentração de O2 : 35 – 60 %
    – Fluxo de O2: 06 a 10 L
    – Permite reinalação de CO2 na bolsa reservatório
    – Bolsa tem de estar cheia em 2/3
    

 

• Válvula unidirecional sem reinalação (escolha do pac. grave)

  • – Concentração de O2: 80 a 95 %
    – Fluxo de O2: 10 a 15 L.
    – Indicada no pac. grave IRA
    – Bolsa reservatório sempre inflada
    – 6 L. – 60 % FiO2
    – 7 L. - 70 % FiO2 10 L – 100%
    – 8 L. – 80 % FiO2
    – 9 L. - 90% FiO2

2) O sistema de alto fluxo: O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que fornece ao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado, o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema.

Máscara de Venturi

• Tem base no princípio de Bernoulli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma fração inspirada de O2 fixa.

• Indicação maior quando é necessário controlar de
  forma fina a FIO2 – DPOC.

• Oferece fiO2 de 24, 28, 31, 35, 40 e 50% de acordo com a válvula.

• Fluxo de O 2: 4 a 8L/min.

• Desvantagem: não pode ser usada para prescrição domiciliar devido ao alto fluxo utilizado (no mínimo 3 l/min).

Tenda Facial

• Fornece um teor elevado de umidade, além de O2 suplementar;

• Utilizada com freqüência para crianças;

• construídas de material plástico transparente.

 

• Sistemas fechados de aspiração: consistem de uma sonda colocada em invólucro fechado que permanece atado ao tubo endotraqueal ou ao tubo de traqueostomia por 24 horas.
  • Indicações: pacientes imunossuprimidos, pacientes infectados ativamente (ex.: tuberculose franca), ou pacientes com hipoxemia refratária grave com altos níveis de PEEP.

Trach Care

• Eficiência na manutenção da normoxia nos pacientes em ventilação mandatória intermitente, não sendo necessária nenhuma forma adicional de oxigenação;

• É um método mais prático, fácil de ser realizado por uma só pessoa;

• Diminui a exposição dos profissionais;

• Não requer luva estéril;

• Não requer a desconexão do paciente do respirador;

• Mantém a PEEP e a FiO2;

• Desvantagens: alto custo.

 

 

Riscos da Oxigenoterapia

O risco da oxigenoterapia depende da duração e da dose de oxigênio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar.

Se utilizarmos oxigênio a 100%, observaremos toxicidade já após 48 horas, sendo os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia.

Umidificadores

O oxigênio fornecido sob forma gasosa é seco, sendo necessário a adição de vapor de água antes que o O 2 alcance as vias aéreas. Os umidificadores promovem uma umidade relativa de 60% a 100%.

Quando o fluxo usado for menor que 4 l/min não há necessidade de umidificação . Fluxos acima deste levam à secura da mucosa nasal, de orofaringe, cefaléia, desconforto torácico e aumento da produção de muco.

Portadores de DPOC

A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na proporção que seria necessária para restabelecer os níveis de PaCO2.

Pacientes com maior grau de obstrução são os que têm tendência a menores PaO2 e maiores valores a PaCO2, e estes fatores passam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico.

Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provável que se retire o estímulo único que eles apresentavam para manter a ventilação. Assim, podem passar a hipoventilar e reter CO2 progressivamente, podendo chegar à narcose e coma com apnéia. Por isso, são fundamentais a observação clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.

Deve-se ter sempre o cuidado de administrar a Oxigenoterapia a baixos fluxos, em média 2 a 3L/minuto, mantendo a SatO2 em torno de 90 a 93% e a PaO2 entre 60 e 70mmHg. (POP Sta. Casa)

Fontes:

[DOC] ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS: Implicações para a(o) Enfermeira(o) de Cuidados Intensivos – Regina L. A. Willemen, Isabel Cruz.

[DOC] CEI - Informativo sobre a Trach Care

[Site] Fisioterapia Respiratória (Unesp)

[HTML] Oxigenação, ventilação e controle de vias aéreas - Edson Stefanini, Vicente Nicoliello de Siqueira. SOCESP - Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

[PPT] Oxigenoterapia -  Juliana Garcia, Magda Neves. Unoeste - Universidade do Oeste Paulista.

[PDF] Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada - Maria Christina Lombardi Machado.

[PDF] Oxigenoterapia no DPOC - Ingrid Evelin Stainoff

[PDF] Oxigenoterapia – Jerusa Fava

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP). J. Pneumologia [online]. 2000, vol.26, n.6, pp. 341-350. ISSN 0102-3586.  doi: 10.1590/S0102-35862000000600011.

[PDF] Suporte Básico às Vias Aéreas – Grupamento de Socorro e Emergência - Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.